MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
W BOLESŁAWCU

|
SDS-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start 300+                                        

SDS-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start 300+

|

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

  Informator Pobierz
 
 ZŻ-1 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu Pobierz
   
 ZŻ-2 Zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu Pobierz

 

 

 

|

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY 2021-2022
FA-1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych) Pobierz
FA-1Z ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja na 16. 06.2020 r. – zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych).pdf Pobierz
ZFA Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny Pobierz
ZFA-03 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH Pobierz
ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS Pobierz
ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy Pobierz
ZFA-06 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych) Pobierz
WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY 2020-2021
FA-1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych) Pobierz
FA-1Z ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja na 16. 06.2020 r. – zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych).pdf Pobierz
ZFA Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny Pobierz
ZFA-03 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH Pobierz
ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS Pobierz
ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy Pobierz
ZFA-06 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych) Pobierz

|

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
ŚWIADCZENIA RODZINNE 2021-2022
SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Pobierz
SR-1Z

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. - zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych).pdf

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Pobierz
 ZSR-08  Świadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego Pobierz
 ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
 ZSR-12 Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania Pobierz
WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
ŚWIADCZENIA RODZINNE 2020-2021
SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Pobierz
SR-1Z

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. - zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych).pdf

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Pobierz
 ZSR-08  Świadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego Pobierz
 ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
 ZSR-12 Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania Pobierz

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (TZW. BECIKOWE) DO 31 PAŹDZIERNIKA 2021 R.

SR-2

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (aktualizacja na 16.06.2020 r. - zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych)(1).pdf

Pobierz
SR-2Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Pobierz
  Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka Pobierz

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (TZW. BECIKOWE) OD 01 LISTOPADA 2021 R.

SR-2

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (aktualizacja na 16.06.2020 r. - zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych)(1).pdf

Pobierz
SR-2Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Pobierz
  Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka Pobierz
  ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE
  ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
 SR-3 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 16. 06.2020 r. – zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych) Pobierz
  ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE
 SR-5 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych) Pobierz
 ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
  SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY
 SR-4 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany merytoryczne, tj. dostosowanie do zmian prawnych) Pobierz
 SR-4Z ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (aktualizacja na 16. 06.2020 r. – zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych).pdf Pobierz
 ZSR-05 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) Pobierz
 ZSR-06 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w KRUS Pobierz
 ZSR-07 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy Pobierz
 ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE
SR-7 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (aktualizacja na 16.06.2020 r. – zmiany niemerytoryczne, tj. niewynikające ze zmian prawnych) Pobierz